为全面整治医保基金使用领域违法违规行为、压实定点医药机构主体责任，新疆于2025年组织全区各定点医药机构开展医保基金违法违规使用自查自纠工作，通过 “数据赋能筛查、精准对照核查、严格结果运用” 三维发力，推动工作深入肌理、见行见效，切实加固医保基金监管 “自查自纠防线”。

数据赋能精准筛查，可疑线索“靶向定位”

今年自查自纠工作以“数据驱动”为核心抓手，依托大数据分析模型，对定点医药机构的医保结算数据、诊疗服务记录等信息进行全方位、多维度筛查分析，精准锁定诊疗服务异常、费用结算可疑等线索。筛查形成的可疑线索及时下发至各定点医药机构，指导其开展针对性自查，既避免了“大水漫灌”式自查的盲目性，又提升了问题排查的精准度与效率，为自查自纠工作“精准发力”奠定坚实基础。同时，各级医保局持续加强对线索核查工作的全流程指导，通过专题培训、现场督导等方式，帮助定点医药机构掌握核查标准、规范核查流程，确保可疑线索核查到位，坚决实现问题线索“清仓见底”。

对照清单全面核查，重点领域“深挖细查”

为确保自查工作无盲区、无遗漏，自治区医保局印发自查自纠问题清单，涵盖12个重点领域、183项具体问题，包括各科室通用类问题及骨科、康复、口腔、临床检验等专科领域问题，同时明确了6类典型违规行为、19项重点核查内容。各定点医药机构严格对照问题清单，重点排查虚构医药服务项目、诱导或协助虚假购药、串换药品/项目等违规行为，同时结合《诊疗目录》等政策文件，全面核查政策执行落地情况，确保自查工作既覆盖“广度”，又兼具“深度”。

整改成效显著提升，结果运用“真严实硬”

截至2025年7月底，全区已有7000余家定点医药机构完成自查自纠材料提交，共排查发现问题9096个，各机构主动退回违规使用医保基金超过过去五年自查自纠退回金额总和，充分彰显了本次自查自纠工作的力度与成效。在结果运用层面，各级医保部门对自查认真、整改到位的定点医药机构，将视情况减少后续现场检查频次；对整改不认真、问题整改不到位的机构，依法依规从严从重处理，将其纳入重点监管对象，加大日常监督检查力度。同时，引导各定点医疗机构强化问题梳理归纳，以“划重点、列清单”的方式常态化开展对照自查，切实维护了医保基金的安全，进一步压实了定点医药机构使用医保基金的主体责任。

来源：新疆医保局

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