为进一步提升医保基金监管实效，提高医保管理的效率和准确性，增强医疗保障体系的公信力和可持续性，促进医保基金安全高效、合理使用，新疆沙湾市医保局“五举措”推进智能监控审核工作见实效。

一是明确审核程序。明确岗位职责、工作流程及审核时效，分工有序做好系统推送数据的初步审核，一对一与定点医药机构沟通交流，及时对接处理违规信息反馈、解释说明、佐证材料，定期组织集体复审，科学高效公平公正审核申诉材料。

二是严把审核关口。严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》《医药机构医疗保障定点管理暂行办法》等文件规定，逐条逐项审核系统推送数据，促使各定点医药机构自觉遵守医疗保障政策，严防欺诈骗保行为发生。

三是督促自我管理。督导各定点医药机构建立自我管理、自我约束的良性机制，指定专人负责智能监管系统应用工作，及时与临床科室、药店工作人员沟通，按序时要求提交反馈意见及申诉材料，规范医保服务行为，提高医保服务质量。

四是提高业务水平。对医药机构发起的争议比较大的申诉，市医保局通过电话、面对面咨询业务精湛、经验丰富的高职称专业医师、药师，来确定评审结果，从而进一步提升医保基金监管规范化、精细化水平。

五是加大宣传力度。进一步加大对定点医药机构医保基金监管政策法规的宣传力度，多层次、多维度、常态化开展宣传引导和警示教育，让“不敢骗、不能骗、不想骗”的理念更加深入人心，促进定点医药机构不断规范依法依规使用医保基金行为。

通过智能审核系统2024年1至5月疑点数据2185条，沙湾市医保局经逐条审核，确认违规655条，涉及21家定点医药机构，追回违规基金111662.22元。

通过对医保基金的从严监管，进一步提升了定点医药机构规范医保服务的意识，更好地促进各定点医药机构规范使用医保基金，有效保障医保基金安全，达到守好、管好、用好人民群众“看病钱”“救命钱”的目标。

来源：新疆维吾尔自治区医疗保障局

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