为进一步贯彻落实党中央、国务院决策部署，扎实推进医保基金使用常态化监管工作，近日，新疆维吾尔自治区医疗保障局联合自治区人民检察院、发展和改革委员会、公安厅、财政厅、卫生健康委员会、审计厅、市场监督管理局、药品监督管理局、政务服务和公共资源交易中心印发了《新疆维吾尔自治区关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施方案》（以下简称《实施方案》），现就有关政策解读如下：

一、《实施方案》的起草背景及依据

开展医保基金使用常态化监管，是有效维护基金安全的重要举措，对于保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。为加快构建全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，着力解决工作实践中突出难点问题，着眼构建长效机制，2023年5月27日，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（以下简称《实施意见》），对加强医疗保障基金使用常态化监管做出全面部署。2023年12月29日，结合自治区实际，自治区医保局、检察院、发改委等10部门联合印发《实施方案》，明确自治区实施医疗保障基金使用常态化监管工作的路径和方法。

二、《实施方案》的主要内容

《实施方案》包括指导思想和工作目标、主要任务、实施时间、保障措施四部分。

第一部分：指导思想和工作目标。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，基本建成医保基金监管责任体系、制度体系、执法体系和保障体系，形成权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系。

第二部分：主要任务。做实基金监管，推进飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控和社会监督“五个常态化”；健全基金监管制度机制，完善监管制度机制、部门间协同监管机制、信用管理制度、异地就医跨区域监管工作机制和重大事项处置机制“五项制度机制”；明确各方职责，强化医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构、行业部门和地方政府“五方责任”。

第三部分：实施时间。明确补齐短板阶段为2024年1月至2024年12月，常态监管阶段为2025年1月及以后。

第四部分：保障措施。以加强组织实施、提升监管能力、定期组织评估、强化责任追究和做好宣传教育等五方面措施，保障医保基金使用常态化监管高效实施。

三、《实施方案》政策特点

《实施方案》在全面贯彻国家《实施意见》的基础上，紧密结合自治区实际，对开展常态化监管、健全制度机制、压实工作责任、强化组织保障等措施进行细化，增强了政策的可操作性，为提升医保基金监管效能提供有力支撑。主要有以下特点：

一是坚持以人民为中心。文件深入贯彻落实党中央、国务院决策部署和自治区党委、自治区人民政府工作要求，聚焦维护医保基金安全，确保医保基金平稳运行，坚持政府监管和社会监督相结合，落实举报奖励制度，畅通举报投诉渠道，规范举报线索处置流程，严格线索核查处理，广泛开展典型案例曝光，强化警示震慑，始终致力于营造全社会共同参与的基金监管氛围。

二是坚持以问题为导向。针对医保使用、管理、监督过程中的审核、结算、监管等关键环节，提出依托全国统一的医保信息平台，强化智能监控和大数据监管应用；根据跨部门综合监管要求，提出推进医保基金监管部门间信息共享、线索互移、标准互认、结果互通的协同监管机制，厘清医保基金使用和监管各方的职责边界，确保相关部门各司其职，充分发挥各方职能优势，推动形成齐抓共管的综合治理格局。

三是坚持以评价为标尺。用好医保基金监管综合评价制度，有效发挥综合评价的“指挥棒”作用。组织开展医疗保障基金使用常态化监管评估工作，补齐短板阶段，及时发现常态化监管实施存在的问题和短板，督促整改；常态化监管阶段，督促形成权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，助推各部门同向发力、同频共振，共同维护医保基金安全。

来源：自治区医疗保障局

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