博州醫保局黨組書記、局長胡晨暉

今年以來，新疆博州醫療保障局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，以推進醫療保障事業高質量發展為目標，持續鞏固基本醫保參保覆蓋面，全面深化醫保改革、加強醫保基金監管、強化精細管理服務，全州醫保事業高質量發展取得顯著成效。

全力推進全民醫保參保計劃

博州醫療保障局廣泛開展宣傳動員，全力推進全民醫保參保計劃，通過“博州醫療保障”微信公眾號、博州政府網站等平台，及時公開醫保繳費政策和參保操作流程。

同時，精准開展參保情況核查，定期統計梳理人員繳費情況，及時將未參保人名單推送至所屬村隊、社區，通過電話、短信提醒等方式通知各類群體及時參保繳費，掃除參保盲區。截至目前，全州基本醫療保險參保35.20萬人，參保率持續穩定在95%以上。

改善提升群眾醫療保障質量

完善籌資機制，繼續執行職工醫保階段性降低單位繳費費率至7.5%，將職工醫保降費節省的財政資金4612.28萬元全部補貼到居民醫保基金﹔持續提升基本醫保待遇水平。提高職工基本醫療保險住院統籌基金支付比例，截至目前，職工住院（含異地）報銷2.7萬人次1.88億元，門診（包含慢特病以及異地）報銷73.8萬人次1.16億元。居民住院（含異地）報銷5.8萬人次2.37億元，門診（包含慢特病以及異地）報銷29萬人次0.36億元﹔貫徹落實自治區優化職工門診統籌“年度支付限額提高到4000元，支付比例提高5個百分點”政策，截至目前已有62.19萬人次享受職工門診統籌待遇6282萬元。

優化異地就醫辦理流程。推廣異地就醫“一窗口辦理、一單制結算、一站式服務”，截至目前，博州參保人員跨省異地就醫直接結算5.54萬人次，醫保支付3530萬元﹔省外參保人員在博州異地就醫直接結算3.37萬人次，醫保基金支付971萬元。

完善生育保險相關制度。按時足額發放生育津貼，簡化生育津貼申領流程，實現“免申即享”，1月至9月生育津貼“免申即享”1546人次享受金額5.40億元。將城鄉居民生育產前費用納入居民醫保支付，補助標准500元/人。1月至9月已有2027人次享受城鄉居民生育待遇192.3萬元。

持續推進三醫協同發展和治理

一是深入實施DRG支付方式改革，截至目前，全州共有42家醫療機構實現DRG實際付費，實現應納盡納，病種覆蓋率達99.67%，醫保基金覆蓋率達94.87%。二是發揮醫保基金戰略性購買作用，助力醫療機構高質量發展，推進緊密型醫共體總額付費管理，核定2024年度醫保費區域總額7.02億元，縣域總額3.85億元。落實家庭醫生簽約付費醫保支付政策，今年以來醫保支付家庭醫生簽約服務603人次1.268萬元。實施醫保資金預付管理，向符合條件的定點醫療機構撥付預付金2397萬元。三是常態化開展藥品價格監測和藥品耗材集採。組織全州定點醫藥機構嚴格落實國家、自治區、北部聯盟藥品耗材集採結果，截至目前，博州共落地執行中選藥品32批次811種1981個品規，北部聯盟採購474個品規，已完成採購量7043.4萬片（粒、支）、完成率142%。醫用耗材採購19批次19種，實際採購量5193個、完成率52.3%。

全面提升監管能力與執法水平

健全完善監管體系，全面提升監管能力，與公安、衛健、市監等部門聯合開展基金監管核查，將1例涉嫌超量開藥線索移交公安機關立案偵查。組織全州醫保系統基金監管隊伍開展業務培訓2次、案卷評審活動1次，進一步規范基金監管行政執法程序，提高行政執法文書制作和案卷質量。

持續加強醫保基金日常監管，積極開展群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治，截至目前全州共檢查定點醫藥機構367家，檢查覆蓋率98%﹔處理違法違規醫藥機構265家，佔被檢查機構的72%，其中約談醫藥機構24家，暫停醫保服務5家，解除醫保協議4家，拒付、追回資金96家，收取違約金1家，行政罰款5家，處罰追回資金1640.42萬元。

不斷鞏固提升業務經辦服務質效

一是結合工作實際，修訂完善定點醫藥機構納入醫療保障定點協議管理經辦規程和評分標准，進一步健全醫藥機構納入醫保定點協議服務管理制度機制。二是打造政務服務一體化，推進高效辦成“一件事”，深化“放管服”改革，優化醫保業務經辦流程。三是打造“15分鐘醫保服務圈”，推動高頻服務事項延伸至基層辦理，將城鄉居民醫保參保登記、異地就醫備案登記等19項業務下沉鄉鎮（街道）、村隊（社區），實現“醫保一件事”就近辦。在全州各基層定點醫療機構建立111個醫保經辦服務站（點），依托醫保信息系統、“雲電腦”、“基層服務平台”建成貫通自治區（省）、地州（市）、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）的醫保服務專網，實現基層醫保服務全覆蓋。四是積極推進定點醫藥機構醫保電子處方流轉接入工作，截至目前全州共有28家定點醫療機構和139家定點零售藥店實現醫保電子處方流轉。

博州醫療保障局將全面加強醫保系統黨的建設，不斷加大全民醫保參保政策宣傳力度，堅持底線思維，守住醫保基金安全運行底線，保障基本醫療保險基金健康安全運行。同時，結合群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治，圍繞住院率高等突出問題開展專項治理，不斷規范醫療機構醫療服務行為，守好群眾“看病錢”“救命錢”。優化醫保公共服務，推動醫保經辦服務向基層延伸。優化異地就醫辦理流程，落實跨省異地就醫直接結算，積極穩妥推進“疆內無異地、兵地免備案”措施落地實施。（胡晨暉，博州醫保局黨組書記、局長）

來源：新疆維吾爾自治區醫療保障局

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