信用體系建設是創新醫保監管方式、推進健全基金監管長效機制的重要手段，對強化基金監管和提高基金使用效率具有重要作用。為更好推進信用體系建設工作在全區的落實落地，新疆阿克蘇地區庫車市開展了醫療保障信用體系建設的試點工作，部分試點成果形成了可借鑒、可推廣的經驗。

構建“3531”體系，明確工作思路。確立了信用主體，科學設置信用等級、信用指標，明確“3大信用主體”（定點醫療機構、定點零售藥店、參保人），建立“5大信用子體系”（制度體系、指標體系、信息歸集體系、評價體系和應用體系），完善“3大培訓宣傳內容”（評價標准、監管實操和信用制度）以及聯通醫保信用和社會信用雙體系建設的“1個系統建設”,構建起了“3531”體系，對基金監管信用體系建設工作明確了工作思路。

完善制度建設，推進規范管理。制定《庫車市醫療保障基金監管信用管理辦法》《庫車市醫療保障基金監管信用守信激勵和失信懲戒管理制度》，管理辦法共十章三十九條，涵蓋信用管理事前、事中、事后全過程，包含信用承諾、信用歸集、信用評價、信用獎懲、信用修復、動態管理等辦法，涉及醫療保障基金使用過程中的定點醫療機構、定點零售藥店和參保人三類信用主體，落地分級分類動態管理，為搭建全流程醫保信用管理體系提供制度基礎。

堅持問題導向，強化指標設置。遵循導向性、認同性、公平性、可操作性的原則，圍繞信用體系建設工作要點，結合兩定機構日常監督稽查內容，對3家DIP公立醫院、1家鄉鎮衛生院、2家民營醫院、4家藥店進行調研，結合國家局指標手冊指導及兩定機構考核指標，構建庫車市三大信用主體指標體系（醫療機構包含7大類共計37 個指標，零售藥店包含6大類共計28個指標，參保人包含3大類共計9個指標）。

依托醫保平台，推動系統建設。根據國家對於醫療保障信息化平台建設的統一要求，庫車市醫療保障信用體系建設依托於自治區醫療保障信息化平台信用評價系統進行信息化服務，打通了兩定門戶與醫保信用平台的信息數據對接，對信用主體開展了線上線下信用數據採集、信用評價指標體系配置、模型配置、信用評分、信用申訴與信用修復。

立足監管工作，堅持應用導向。立足於醫保基金監管實際工作需要，截至目前，對已完成147家定點醫藥機構的信用評價，結果與考核、檢查相挂鉤，挽回了醫保基金167.59萬元。其中信用評價分值納入各醫療機構定額分配考核佔比30%，並對定點醫藥機構實行差異化管理。對於評定結果為“A”“B”的，適當降低監管頻次，並作為醫療保障基金使用范圍調整和年度評先評優的重要依據﹔對於評定結果為“C”“D”的，列入年度重點監管對象，適當提高日常監管頻次﹔對於評定結果為“E”的，若連續兩年被評為“E”，將解除定點協議，三年內不得再次申請開展信用評價，各信用主體信用等級情況呈正態分布。

拓展應用成果，實現信息共享。積極探索醫保信用體系建設成果的應用拓展，針對於評價結果的應用，納入社會信用體系，不斷加強與衛生健康、市場監管、稅務、審計、公安等相關部門的聯系，打通公共信用信息互通渠道，建立跨部門聯合激勵懲戒機制，推動醫療保障信用與其他社會信用聯動管理。並將醫保信用的典型經驗進行分享，積極申報“新華信用杯”全國優秀信用案例征集活動。

來源：新疆維吾爾自治區醫療保障局

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