為進一步提升醫保基金監管實效，提高醫保管理的效率和准確性，增強醫療保障體系的公信力和可持續性，促進醫保基金安全高效、合理使用，新疆沙灣市醫保局“五舉措”推進智能監控審核工作見實效。

一是明確審核程序。明確崗位職責、工作流程及審核時效，分工有序做好系統推送數據的初步審核，一對一與定點醫藥機構溝通交流，及時對接處理違規信息反饋、解釋說明、佐証材料，定期組織集體復審，科學高效公平公正審核申訴材料。

二是嚴把審核關口。嚴格執行《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫藥機構醫療保障定點管理暫行辦法》等文件規定，逐條逐項審核系統推送數據，促使各定點醫藥機構自覺遵守醫療保障政策，嚴防欺詐騙保行為發生。

三是督促自我管理。督導各定點醫藥機構建立自我管理、自我約束的良性機制，指定專人負責智能監管系統應用工作，及時與臨床科室、藥店工作人員溝通，按序時要求提交反饋意見及申訴材料，規范醫保服務行為，提高醫保服務質量。

四是提高業務水平。對醫藥機構發起的爭議比較大的申訴，市醫保局通過電話、面對面咨詢業務精湛、經驗豐富的高職稱專業醫師、藥師，來確定評審結果，從而進一步提升醫保基金監管規范化、精細化水平。

五是加大宣傳力度。進一步加大對定點醫藥機構醫保基金監管政策法規的宣傳力度，多層次、多維度、常態化開展宣傳引導和警示教育，讓“不敢騙、不能騙、不想騙”的理念更加深入人心，促進定點醫藥機構不斷規范依法依規使用醫保基金行為。

通過智能審核系統2024年1至5月疑點數據2185條，沙灣市醫保局經逐條審核，確認違規655條，涉及21家定點醫藥機構，追回違規基金111662.22元。

通過對醫保基金的從嚴監管，進一步提升了定點醫藥機構規范醫保服務的意識，更好地促進各定點醫藥機構規范使用醫保基金，有效保障醫保基金安全，達到守好、管好、用好人民群眾“看病錢”“救命錢”的目標。

來源：新疆維吾爾自治區醫療保障局

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