新疆昌吉市醫保局採取信息化手段，發揮專業隊伍作用，聯合多部門開展專項整治，形成打擊欺詐騙保監管合力,全力構建事前、事中、事后監管全鏈條，維護醫保基金安全、合理、規范使用。

數據賦能，強化事前監管精度

一是構建智能監控機制。制定診療項目匹配性、治療頻次合理性、收費合規性審核規則，對定點醫療機構醫保住院結算數據進行智能審核，將不合規費用攔截在發生之初。截至目前審核處理疑點數據1385條，審核違規扣款14.86萬元。

二是核實生存數據。根據衛健系統數據核實死亡人員3200余人，已全部終止參保，發現違法違規行為16起，處理16起，追回違規使用基金4400余元。

三是篩選錯誤數據。比對公安系統人口數據43萬余條，清理錯誤參保數據1萬余條，提高違法查處精准性。

部門聯動，挖掘事中監管深度

一是多部門聯合執法。會同市場監管、衛健、民政部門開展執法。開展以門診統籌、“三假”和死亡人員待遇為重點領域的專項檢查，採取“雙隨機、一公開”、日常稽核、交叉檢查、聯合檢查的方式共檢查392家定點醫藥機構，目前，對存在問題的179家定點醫藥機構形成處理建議，已做出約談、限期整改、追回違規費用、中止服務協議、解除服務協議等處理，追回違規使用基金25.63萬元。向衛健、市場監管等部門移交線索42條。

二是開展自查自糾。組織571家“兩定”醫藥機構對基金使用負面清單159條開展自查自糾2次，共發現問題178家，查出問題45條，追回違規使用基金16.87萬元。

三是定期抽查住院病歷。對定點醫療機構定科室、定時間按5%比例抽取住院病歷，組織醫療專家對病情描述、臨床診斷、治療方案、藥物使用情況進行人工審核，力求全覆蓋。截至目前已抽查病歷2200余份，發現5家定點醫藥機構5條問題。

建立機制，規劃事后監管廣度

一是建立跟蹤督查長效機制。針對抽查問題向定點醫療機構進行反饋，限定整改期限。對整改情況進行跟蹤督查，督促指導定點醫療機構加強內部管理。目前，反饋5條問題已全部督促整改完畢。

二是建立教育宣傳長效機制。醫保基金監管集中宣傳月，通過開展“進商超、進社區、進公園”等活動，選派醫護人員為市民開展義診，解答群眾就醫問題。發放政策大禮包1500余份，宣傳折頁9600余張，宣傳海報2000余張，現場共解答群眾咨詢2500余人次。加強專業隊伍培訓，組織干部職工參加自治區、昌吉州培訓12次﹔協同衛健對定點醫藥機構人員開展培訓，開展普法講座5余場次，培訓500人次。

三是建立社會監督長效機制。聘請人大代表、政協委員、參保群眾等10名代表擔任醫保基金監督社會監督員，對定點醫藥機構基金使用行為進行社會監督，筑牢醫保基金的安全屏障。

來源：新疆維吾爾自治區醫療保障局

分享讓更多人看到