為進一步貫徹落實黨中央、國務院決策部署，扎實推進醫保基金使用常態化監管工作，近日，新疆維吾爾自治區醫療保障局聯合自治區人民檢察院、發展和改革委員會、公安廳、財政廳、衛生健康委員會、審計廳、市場監督管理局、藥品監督管理局、政務服務和公共資源交易中心印發了《新疆維吾爾自治區關於加強醫療保障基金使用常態化監管的實施方案》（以下簡稱《實施方案》），現就有關政策解讀如下：

一、《實施方案》的起草背景及依據

開展醫保基金使用常態化監管，是有效維護基金安全的重要舉措，對於保障醫保基金安全運行、提高基金使用效率、規范醫療服務行為、減輕群眾看病就醫負擔具有重要意義。為加快構建全方位、多層次、立體化的醫保基金監管體系，著力解決工作實踐中突出難點問題，著眼構建長效機制，2023年5月27日，國務院辦公廳印發《關於加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（以下簡稱《實施意見》），對加強醫療保障基金使用常態化監管做出全面部署。2023年12月29日，結合自治區實際，自治區醫保局、檢察院、發改委等10部門聯合印發《實施方案》，明確自治區實施醫療保障基金使用常態化監管工作的路徑和方法。

二、《實施方案》的主要內容

《實施方案》包括指導思想和工作目標、主要任務、實施時間、保障措施四部分。

第一部分：指導思想和工作目標。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，基本建成醫保基金監管責任體系、制度體系、執法體系和保障體系，形成權責明晰、嚴密有力、安全規范、法治高效的醫保基金使用常態化監管體系。

第二部分：主要任務。做實基金監管，推進飛行檢查、專項整治、日常監管、智能監控和社會監督“五個常態化”﹔健全基金監管制度機制，完善監管制度機制、部門間協同監管機制、信用管理制度、異地就醫跨區域監管工作機制和重大事項處置機制“五項制度機制”﹔明確各方職責，強化醫保行政部門、醫保經辦機構、定點醫藥機構、行業部門和地方政府“五方責任”。

第三部分：實施時間。明確補齊短板階段為2024年1月至2024年12月，常態監管階段為2025年1月及以后。

第四部分：保障措施。以加強組織實施、提升監管能力、定期組織評估、強化責任追究和做好宣傳教育等五方面措施，保障醫保基金使用常態化監管高效實施。

三、《實施方案》政策特點

《實施方案》在全面貫徹國家《實施意見》的基礎上，緊密結合自治區實際，對開展常態化監管、健全制度機制、壓實工作責任、強化組織保障等措施進行細化，增強了政策的可操作性，為提升醫保基金監管效能提供有力支撐。主要有以下特點：

一是堅持以人民為中心。文件深入貫徹落實黨中央、國務院決策部署和自治區黨委、自治區人民政府工作要求，聚焦維護醫保基金安全，確保醫保基金平穩運行，堅持政府監管和社會監督相結合，落實舉報獎勵制度，暢通舉報投訴渠道，規范舉報線索處置流程，嚴格線索核查處理，廣泛開展典型案例曝光，強化警示震懾，始終致力於營造全社會共同參與的基金監管氛圍。

二是堅持以問題為導向。針對醫保使用、管理、監督過程中的審核、結算、監管等關鍵環節，提出依托全國統一的醫保信息平台，強化智能監控和大數據監管應用﹔根據跨部門綜合監管要求，提出推進醫保基金監管部門間信息共享、線索互移、標准互認、結果互通的協同監管機制，厘清醫保基金使用和監管各方的職責邊界，確保相關部門各司其職，充分發揮各方職能優勢，推動形成齊抓共管的綜合治理格局。

三是堅持以評價為標尺。用好醫保基金監管綜合評價制度，有效發揮綜合評價的“指揮棒”作用。組織開展醫療保障基金使用常態化監管評估工作，補齊短板階段，及時發現常態化監管實施存在的問題和短板，督促整改﹔常態化監管階段，督促形成權責明晰、嚴密有力、安全規范、法治高效的醫保基金使用常態化監管體系，助推各部門同向發力、同頻共振，共同維護醫保基金安全。

來源：自治區醫療保障局

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